Reunión de Agosto: Caso Clínico
Con el siguiente caso, comenzamos a publicar parte del material clínico discutido en la reunión del capítulo.
Paciente: A.
Edad: 50 años
Motivo del pedido de la Interconsulta: solicitan la interconsulta desde la Sala de Clínica Médica de un Htal. General para evaluación de la paciente por encontrarse "negativista" y "poco colaboradora" con los médicos de la sala.
Diagnóstico clínico: Síndrome de Impregnación.
Primera entrevista con médico tratante: nos informa que la paciente había sido internada en la sala dos días antes de la realización de la IC, luego de que consultara en la Guardia Externa por una presunta hematemesis. El estado clínico de la paciente evidenciaba un importante adelgazamiento, prácticamente caquéctica, con un laboratorio que revelaba anemia moderada, y una "imagen sospechosa" en una ecografía hepática. Diagnóstico presuntivo: cáncer. Se realizarían los estudios necesarios para confirmar o descartar dicha presunción.
Asimismo informa que solicitaron la IC dado que la paciente no colabora con los médicos durante las entrevistas que mantienen con ella, que manifiesta quejas sobre los procedimientos, etc.
Primera entrevista con la paciente:
-Examen de las Funciones Psíquicas: paciente vigil, orientada en tiempo y espacio. El aspecto físico evidenciaba un notable adelgazamiento y un descuido personal: desprolija, sin depilar, con un escaso aseo personal. No había fluctuación de la atención, pero sí se podía apreciar cierta suspicacia, sobre todo dirigida al personal de la sala. No aparentaba presentar alteraciones sensoperceptivas. El discurso estaba enlentecido, aunque seguía idea directriz pero alternaba entre un relato minucioso, con tendencia a la circunstancialidad y a la tangencialidad. No aparecían ideas delirantes aunque tampoco se las podía descartar ya que la paciente se mostraba desconfiada con el equipo interconsultor ("sé porqué vinieron acá", "sé por qué los llamaron", etc.). La paciente negaba tanto ideación suicida como ideas de muerte.
-Antecedentes personales: la paciente vive con su madre y se mantienen con la pensión que ésta cobra. Tiene un hermano, con quien se ve regularmente. Estudios secundarios completos. Tuvo varios trabajos: secretaria, bibliotecaria, administrativa. No está en pareja ni tuvo hijos. Refiere haber realizado varios tratamientos psicoterapéuticos a lo largo de su vida (sin haber podido precisar las razones por las cuales los realizó) y negó tratamientos psiquiátricos, aunque sí manifestó haber consultado con un neurólogo del Hospital Fernández, por derivación del cardiólogo. (La historia aquí es confusa.) Se automedica con Bromazepam, en dosis que varían entre 3 y 9 (o más), mgs/dia. Inicialmente le habría sido indicado por el Cardiólogo, este cardiólogo la trataba por HTA.
-Diagnósticos Presuntivos: Sínd. Psicótico / Sínd. Confusional-Demencial [¿debido a enfermedad médica?]
Al día siguiente de la primera entrevista, el equipo interconsultor es convocado nuevamente por los médicos de la sala refiriendo que en horas de la mañana la paciente había presentado un cuadro de excitación psicomotriz e intento de suicidio.
Segunda entrevista con el médico solicitante: a las 6 AM la paciente fue encontrada en el baño de la sala de Clínica Médica, "con su cuerpo asomado por la ventana", lo cual es interpretado como un intento de suicidio y renuente a acatar las órdenes de regresar a su cama. Pidieron intervención de la Guardia de Salud Mental, quienes evalúan a la paciente y, ratifican el diagnóstico de intento de suicidio, indicando: internación psiquiátrica, contención física y Haloperidol + Lorazepam IM. Dado que la Guardia dejó estas indicaciones en la HC, esperaban que el Equipo de Interconsulta se hiciera cargo de las mismas, concretamente, de tramitar la internación y evaluar el plan farmacológico.
Segunda entrevista con la paciente: la paciente se encontraba dormida aunque se pudo despertar y mantener la entrevista. Orientada parcialmente: desorientada en tiempo y orientada en espacio. Contenida físicamente de 4 miembros.
La paciente negaba tanto ideación suicida como ideas de muerte, como el hecho de haberse querido tirar por la ventana, diciendo que no entendía bien qué pasó dado que "ella se había acercado a la ventana a tomar aire", que de pronto había muchos médicos, que la sujetaron y la ataron a la cama.
Primera encrucijada: ¿A quién le correspondía realizar los trámites de la internación (quién debía llamar a la policía, pedir la consigna), para cumplir con lo indicado por escrito en la evaluación hecha por la Guardia de Salud Mental?
Cabe destacar que la paciente no sólo estaba tranquila, somnolienta y contenida físicamente, sino que su aspecto físico desacreditaba la posibilidad de que fuera amenazante en cualquier sentido. En la sala le "tenían miedo a la paciente" o, más bien, miedo a lo que la paciente podría llegar a hacer.
Segunda encrucijada: sostener o no una indicación dejada por escrita por un colega, quien consignó que la paciente presentaba riesgo para sí y para terceros y que, por ello indicaba internación por vía judicial, cuando no se estaba del todo de acuerdo con estas indicaciones y cuando, además, por lo antedicho, la sala exigía que se tomen medidas para no tener problemas con la paciente.
Tercera encrucijada: el mismo día en que transcurre esta situación, la paciente tenía turno para realizarse una RMN en horas de la tarde. El jefe de residentes de clínica médica nos manifiesta de manera vehemente su negativa a realizar el traslado de la paciente por presentar riesgo para sí o para terceros a no ser que "otro" (equipo interconsultor) se hiciera responsable por la situación (por ejemplo: dejando consignado en la HC que la paciente no presentaba riesgo, consiguiendo consigna policial que acompañe el traslado, etc.). El equipo de interconsulta esgrime que consideraba prioritario que a la paciente se la continúe estudiando respecto de su cuadro clínico y que desde lo psiquiátrico se contaba con la posibilidad de administrar la medicación indicada en caso de que se produjera una excitación psicomotriz.
Intervenciones: se dejó indicado 5 mg. de Haloperidol + 2 mg. de Lorazepam cada 8 hs. que la Guardia Externa de Salud Mental siguiera el caso durante todo el día. Se llamó a la Comisaría para solicitar una consigna policial que pudiera acompañar el traslado de la paciente pero informaron que no contaban con personal. Se mantuvo la indicación de contención física hasta nueva evaluación. Se solicitó RMN de cerebro.
Evolución del caso
Se realizó seguimiento diario. En los días subsiguientes se indicó la descontención física a pesar de la negativa de los médicos clínicos.
El cuadro psiquiátrico de la paciente fue precisándose en las sucesivas entrevistas. Durante las mismas fue refiriendo gradualmente una serie de ideas delirantes, de contenido paranoide y de perjuicio, que combinaba mecanismos alucinatorio u onírico e interpretativo.
Refirió que los médicos y las enfermeras tenían un trato diferente con ella, que mientras que con los demás pacientes se detienen y los revisan, a ella prácticamente no le prestan atención.
Nos cuenta que en la sala suceden cosas raras. Estas consisten en que, por las noches, en los baños de la sala se venden y consumen drogas. Ella escucha hablar a personal de enfermería con, aparentemente, familiares de otros pacientes internados o, incluso, intrusos.
Respecto del "intento de suicidio", manifiesta que jamás intentó tal cosa, que simplemente "se acercó a la ventana para tomar aire".
En nuestras visitas a la sala se evidenció que existía un núcleo de verdad respecto de la ideación de la paciente ya que los médicos clínicos se encontraban rotando de sala en ese momento, nunca se sabía quién era el médico tratante, comenzaron a dejar de prestarle atención, la recorrida por su cama era fugaz y la comunicación con la paciente ambigua y escasa. Así, nunca quedaba en claro cuándo correspondía realizarse los estudios, los diversos tratamientos (en una oportunidad se pasó un día sin comer por un estudio del que nunca le avisaron que se había suspendido).
En este contexto se seguía investigando su cáncer primario.
Para el equipo interconsultor se tornaba dificultoso intervenir en dicho escenario ya que la relación con los médicos de la sala era tensa y no se lograba ubicar a un médico que estuviera a cargo del caso.
A medida que fueron transcurriendo los días, la ideación delirante se fue rectificando, la paciente ya no se encontraba suspicaz y se la observaba más tranquila. Si bien su discurso estaba menos enlentecido, continuaba la tangencialidad y la circunstancialidad.
Comenzó a mostrarse angustiada y ansiosa porque pensaba que su madre no sabría qué hacer sin ella, además, porque tenía que ir a cobrar su pensión y temía que si no lo hacía a tiempo perdería ese dinero. Manifestaba no confiar en que su hermano pudiera hacerse cargo "porque él tiene que encargarse de sus cosas". Se intervino intentando la inclusión de su hermano para que comparta con él las obligaciones respecto de su madre.
Entrevista con el hermano: éste nos cuenta que había comenzado a notar algunos cambios en su hermana durante los últimos meses. Dichos cambios consistían en cierto abandono, evidenciado en que había dejado de pagar las cuentas, o se atrasaba o estaba desorganizada con la administración de la economía hogareña. Posteriormente, comenzó a salir cada vez menos de la casa, quejándose de que los vecinos la molestaban. En otra oportunidad se alarmó por la presencia de animales y/o insectos en su casa. Finalmente, se mantenía con las persianas cerradas para que nada de esto la afecte. Nos cuenta que nunca hizo ningún tipo de tratamiento y que considera que siempre su hermana fue dependiente de su madre, quien "la aplastaba". Sobre el estado de adelgazamiento no puede agregar nada más, que él lo fue notando en el último tiempo y que se lo hizo notar a su hermana.
Se lo informó sobre las situaciones que su hermana atravesó en la sala de clínica médica, se lo orientó respecto de las cuestiones psiquiátricas que la aquejaban. Se le transmitió la importancia de que él pudiera tomar a cargo la organización y administración de los asuntos de su madre y de la paciente, así como también que pudiera transmitirle a su hermana este nuevo rol para tranquilizarla.
Las cuestiones psiquiátricas: a esta altura, parecía tratarse de un cuadro psicótico, restaba dirimir de cuál podría tratarse, si de una Esquizofrenia Paranoide, de un Trastorno Delirante, de un Trastorno de Personalidad del Grupo A. O si de un cuadro debido a enfermedad clínica. El minimental realizado fue normal. Se insistía en la RMN de cerebro.
La medicación se fue bajando en los días siguientes a casi la mitad de la dosis indicada.
Resolución del caso: A nivel clínico, todos los parámetros de laboratorio dieron normales, todas las serologías negativas, el screening de diagnóstico por imágenes fue completamente normal, incluidas las imágenes cerebrales. La paciente, de un día para el otro, fue dada de alta por clínica médica. No se encontró ninguna patología clínica. El "rumor" de esa ecografía con imágenes hepáticas se constituyó como una falla más en la transmisión de la información.
Se consideró que el adelgazamiento formaba parte de su cuadro psicótico.
A nivel psiquiátrico, se mantuvo entrevista con la paciente y su hermano explicando la importancia de iniciar tratamiento psiquiátrico así como también subrayando la importancia de la adherencia al mismo.
Se le consiguió un turno en el Servicio de Salud Mental del hospital.
Continuó con indicación de medicación: Haloperidol 5mg/d hasta tanto fuera tomada en tratamiento ambulatorio.
Temas a discutir:
-El intento de suicidio: 0,5% del total de los suicidios se dan en ámbitos hospitalarios, lo cual, claramente es una incidencia bastante baja. Sin embargo, no sólo es un motivo de consulta obligado sino que cualquier comportamiento mínimamente sospechoso provoca una alarma que transforma cualquier paciente en paciente de salud mental, es decir, en paciente del cual no quieren saber nada. Esto es, por otra parte, una de las razones de mayor soporte para la existencia de la IC en un Hospital General. Al menos, es parte del trabajo indiscutible.
-El diagnóstico psiquiátrico: cómo pensar ese "asomarse por la ventana". ¿Forma parte de una conducta desorganizada? ¿Forma parte de un síndrome confusional que mejoró con el haloperidol? ¿Era una indicación la contención física? Por otra parte, si bien el escribir una indicación mejora el cumplimiento con lo sugerido, ¿cómo manejarse con el nivel de responsabilidad que esto, automáticamente, establece? ¿Y cómo ir en contra de las indicaciones dejadas por escrito un par de horas antes?
-Lo institucional: ¿qué tareas específicas de lo concerniente al "enlace" podrían pensarse para desmitificar el temor que esta paciente había suscitado?
Dr. Javier Fabrissin (Médico Psiquiatra)
Lic. Mariela Trillo (Psicóloga)
Paciente: A.
Edad: 50 años
Motivo del pedido de la Interconsulta: solicitan la interconsulta desde la Sala de Clínica Médica de un Htal. General para evaluación de la paciente por encontrarse "negativista" y "poco colaboradora" con los médicos de la sala.
Diagnóstico clínico: Síndrome de Impregnación.
Primera entrevista con médico tratante: nos informa que la paciente había sido internada en la sala dos días antes de la realización de la IC, luego de que consultara en la Guardia Externa por una presunta hematemesis. El estado clínico de la paciente evidenciaba un importante adelgazamiento, prácticamente caquéctica, con un laboratorio que revelaba anemia moderada, y una "imagen sospechosa" en una ecografía hepática. Diagnóstico presuntivo: cáncer. Se realizarían los estudios necesarios para confirmar o descartar dicha presunción.
Asimismo informa que solicitaron la IC dado que la paciente no colabora con los médicos durante las entrevistas que mantienen con ella, que manifiesta quejas sobre los procedimientos, etc.
Primera entrevista con la paciente:
-Examen de las Funciones Psíquicas: paciente vigil, orientada en tiempo y espacio. El aspecto físico evidenciaba un notable adelgazamiento y un descuido personal: desprolija, sin depilar, con un escaso aseo personal. No había fluctuación de la atención, pero sí se podía apreciar cierta suspicacia, sobre todo dirigida al personal de la sala. No aparentaba presentar alteraciones sensoperceptivas. El discurso estaba enlentecido, aunque seguía idea directriz pero alternaba entre un relato minucioso, con tendencia a la circunstancialidad y a la tangencialidad. No aparecían ideas delirantes aunque tampoco se las podía descartar ya que la paciente se mostraba desconfiada con el equipo interconsultor ("sé porqué vinieron acá", "sé por qué los llamaron", etc.). La paciente negaba tanto ideación suicida como ideas de muerte.
-Antecedentes personales: la paciente vive con su madre y se mantienen con la pensión que ésta cobra. Tiene un hermano, con quien se ve regularmente. Estudios secundarios completos. Tuvo varios trabajos: secretaria, bibliotecaria, administrativa. No está en pareja ni tuvo hijos. Refiere haber realizado varios tratamientos psicoterapéuticos a lo largo de su vida (sin haber podido precisar las razones por las cuales los realizó) y negó tratamientos psiquiátricos, aunque sí manifestó haber consultado con un neurólogo del Hospital Fernández, por derivación del cardiólogo. (La historia aquí es confusa.) Se automedica con Bromazepam, en dosis que varían entre 3 y 9 (o más), mgs/dia. Inicialmente le habría sido indicado por el Cardiólogo, este cardiólogo la trataba por HTA.
-Diagnósticos Presuntivos: Sínd. Psicótico / Sínd. Confusional-Demencial [¿debido a enfermedad médica?]
Al día siguiente de la primera entrevista, el equipo interconsultor es convocado nuevamente por los médicos de la sala refiriendo que en horas de la mañana la paciente había presentado un cuadro de excitación psicomotriz e intento de suicidio.
Segunda entrevista con el médico solicitante: a las 6 AM la paciente fue encontrada en el baño de la sala de Clínica Médica, "con su cuerpo asomado por la ventana", lo cual es interpretado como un intento de suicidio y renuente a acatar las órdenes de regresar a su cama. Pidieron intervención de la Guardia de Salud Mental, quienes evalúan a la paciente y, ratifican el diagnóstico de intento de suicidio, indicando: internación psiquiátrica, contención física y Haloperidol + Lorazepam IM. Dado que la Guardia dejó estas indicaciones en la HC, esperaban que el Equipo de Interconsulta se hiciera cargo de las mismas, concretamente, de tramitar la internación y evaluar el plan farmacológico.
Segunda entrevista con la paciente: la paciente se encontraba dormida aunque se pudo despertar y mantener la entrevista. Orientada parcialmente: desorientada en tiempo y orientada en espacio. Contenida físicamente de 4 miembros.
La paciente negaba tanto ideación suicida como ideas de muerte, como el hecho de haberse querido tirar por la ventana, diciendo que no entendía bien qué pasó dado que "ella se había acercado a la ventana a tomar aire", que de pronto había muchos médicos, que la sujetaron y la ataron a la cama.
Primera encrucijada: ¿A quién le correspondía realizar los trámites de la internación (quién debía llamar a la policía, pedir la consigna), para cumplir con lo indicado por escrito en la evaluación hecha por la Guardia de Salud Mental?
Cabe destacar que la paciente no sólo estaba tranquila, somnolienta y contenida físicamente, sino que su aspecto físico desacreditaba la posibilidad de que fuera amenazante en cualquier sentido. En la sala le "tenían miedo a la paciente" o, más bien, miedo a lo que la paciente podría llegar a hacer.
Segunda encrucijada: sostener o no una indicación dejada por escrita por un colega, quien consignó que la paciente presentaba riesgo para sí y para terceros y que, por ello indicaba internación por vía judicial, cuando no se estaba del todo de acuerdo con estas indicaciones y cuando, además, por lo antedicho, la sala exigía que se tomen medidas para no tener problemas con la paciente.
Tercera encrucijada: el mismo día en que transcurre esta situación, la paciente tenía turno para realizarse una RMN en horas de la tarde. El jefe de residentes de clínica médica nos manifiesta de manera vehemente su negativa a realizar el traslado de la paciente por presentar riesgo para sí o para terceros a no ser que "otro" (equipo interconsultor) se hiciera responsable por la situación (por ejemplo: dejando consignado en la HC que la paciente no presentaba riesgo, consiguiendo consigna policial que acompañe el traslado, etc.). El equipo de interconsulta esgrime que consideraba prioritario que a la paciente se la continúe estudiando respecto de su cuadro clínico y que desde lo psiquiátrico se contaba con la posibilidad de administrar la medicación indicada en caso de que se produjera una excitación psicomotriz.
Intervenciones: se dejó indicado 5 mg. de Haloperidol + 2 mg. de Lorazepam cada 8 hs. que la Guardia Externa de Salud Mental siguiera el caso durante todo el día. Se llamó a la Comisaría para solicitar una consigna policial que pudiera acompañar el traslado de la paciente pero informaron que no contaban con personal. Se mantuvo la indicación de contención física hasta nueva evaluación. Se solicitó RMN de cerebro.
Evolución del caso
Se realizó seguimiento diario. En los días subsiguientes se indicó la descontención física a pesar de la negativa de los médicos clínicos.
El cuadro psiquiátrico de la paciente fue precisándose en las sucesivas entrevistas. Durante las mismas fue refiriendo gradualmente una serie de ideas delirantes, de contenido paranoide y de perjuicio, que combinaba mecanismos alucinatorio u onírico e interpretativo.
Refirió que los médicos y las enfermeras tenían un trato diferente con ella, que mientras que con los demás pacientes se detienen y los revisan, a ella prácticamente no le prestan atención.
Nos cuenta que en la sala suceden cosas raras. Estas consisten en que, por las noches, en los baños de la sala se venden y consumen drogas. Ella escucha hablar a personal de enfermería con, aparentemente, familiares de otros pacientes internados o, incluso, intrusos.
Respecto del "intento de suicidio", manifiesta que jamás intentó tal cosa, que simplemente "se acercó a la ventana para tomar aire".
En nuestras visitas a la sala se evidenció que existía un núcleo de verdad respecto de la ideación de la paciente ya que los médicos clínicos se encontraban rotando de sala en ese momento, nunca se sabía quién era el médico tratante, comenzaron a dejar de prestarle atención, la recorrida por su cama era fugaz y la comunicación con la paciente ambigua y escasa. Así, nunca quedaba en claro cuándo correspondía realizarse los estudios, los diversos tratamientos (en una oportunidad se pasó un día sin comer por un estudio del que nunca le avisaron que se había suspendido).
En este contexto se seguía investigando su cáncer primario.
Para el equipo interconsultor se tornaba dificultoso intervenir en dicho escenario ya que la relación con los médicos de la sala era tensa y no se lograba ubicar a un médico que estuviera a cargo del caso.
A medida que fueron transcurriendo los días, la ideación delirante se fue rectificando, la paciente ya no se encontraba suspicaz y se la observaba más tranquila. Si bien su discurso estaba menos enlentecido, continuaba la tangencialidad y la circunstancialidad.
Comenzó a mostrarse angustiada y ansiosa porque pensaba que su madre no sabría qué hacer sin ella, además, porque tenía que ir a cobrar su pensión y temía que si no lo hacía a tiempo perdería ese dinero. Manifestaba no confiar en que su hermano pudiera hacerse cargo "porque él tiene que encargarse de sus cosas". Se intervino intentando la inclusión de su hermano para que comparta con él las obligaciones respecto de su madre.
Entrevista con el hermano: éste nos cuenta que había comenzado a notar algunos cambios en su hermana durante los últimos meses. Dichos cambios consistían en cierto abandono, evidenciado en que había dejado de pagar las cuentas, o se atrasaba o estaba desorganizada con la administración de la economía hogareña. Posteriormente, comenzó a salir cada vez menos de la casa, quejándose de que los vecinos la molestaban. En otra oportunidad se alarmó por la presencia de animales y/o insectos en su casa. Finalmente, se mantenía con las persianas cerradas para que nada de esto la afecte. Nos cuenta que nunca hizo ningún tipo de tratamiento y que considera que siempre su hermana fue dependiente de su madre, quien "la aplastaba". Sobre el estado de adelgazamiento no puede agregar nada más, que él lo fue notando en el último tiempo y que se lo hizo notar a su hermana.
Se lo informó sobre las situaciones que su hermana atravesó en la sala de clínica médica, se lo orientó respecto de las cuestiones psiquiátricas que la aquejaban. Se le transmitió la importancia de que él pudiera tomar a cargo la organización y administración de los asuntos de su madre y de la paciente, así como también que pudiera transmitirle a su hermana este nuevo rol para tranquilizarla.
Las cuestiones psiquiátricas: a esta altura, parecía tratarse de un cuadro psicótico, restaba dirimir de cuál podría tratarse, si de una Esquizofrenia Paranoide, de un Trastorno Delirante, de un Trastorno de Personalidad del Grupo A. O si de un cuadro debido a enfermedad clínica. El minimental realizado fue normal. Se insistía en la RMN de cerebro.
La medicación se fue bajando en los días siguientes a casi la mitad de la dosis indicada.
Resolución del caso: A nivel clínico, todos los parámetros de laboratorio dieron normales, todas las serologías negativas, el screening de diagnóstico por imágenes fue completamente normal, incluidas las imágenes cerebrales. La paciente, de un día para el otro, fue dada de alta por clínica médica. No se encontró ninguna patología clínica. El "rumor" de esa ecografía con imágenes hepáticas se constituyó como una falla más en la transmisión de la información.
Se consideró que el adelgazamiento formaba parte de su cuadro psicótico.
A nivel psiquiátrico, se mantuvo entrevista con la paciente y su hermano explicando la importancia de iniciar tratamiento psiquiátrico así como también subrayando la importancia de la adherencia al mismo.
Se le consiguió un turno en el Servicio de Salud Mental del hospital.
Continuó con indicación de medicación: Haloperidol 5mg/d hasta tanto fuera tomada en tratamiento ambulatorio.
Temas a discutir:
-El intento de suicidio: 0,5% del total de los suicidios se dan en ámbitos hospitalarios, lo cual, claramente es una incidencia bastante baja. Sin embargo, no sólo es un motivo de consulta obligado sino que cualquier comportamiento mínimamente sospechoso provoca una alarma que transforma cualquier paciente en paciente de salud mental, es decir, en paciente del cual no quieren saber nada. Esto es, por otra parte, una de las razones de mayor soporte para la existencia de la IC en un Hospital General. Al menos, es parte del trabajo indiscutible.
-El diagnóstico psiquiátrico: cómo pensar ese "asomarse por la ventana". ¿Forma parte de una conducta desorganizada? ¿Forma parte de un síndrome confusional que mejoró con el haloperidol? ¿Era una indicación la contención física? Por otra parte, si bien el escribir una indicación mejora el cumplimiento con lo sugerido, ¿cómo manejarse con el nivel de responsabilidad que esto, automáticamente, establece? ¿Y cómo ir en contra de las indicaciones dejadas por escrito un par de horas antes?
-Lo institucional: ¿qué tareas específicas de lo concerniente al "enlace" podrían pensarse para desmitificar el temor que esta paciente había suscitado?
Dr. Javier Fabrissin (Médico Psiquiatra)
Lic. Mariela Trillo (Psicóloga)
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